ALS dzieciALS dzieci, Fajne pliki, Ratownictwo Medyczne, Wytyczne 2005
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci Dominique Biarent, Robert Bingham, Sam Richmond, Ian Maconochie, Jonathan Wyllie, Sheila Simpson, Antonio Rodriguez Nunez, David Zideman Wst˛ p nie podejmowali resuscytacji w obawie, ˙e zrobia˛ dziecku krzywde˛. Ta obawa wynika z prze´wiadczenia, i˙ wytyczne dotycza ˛ ce resuscytacji dzieci sa ˛ inne. Głównym obszarem bada´ była mo˙liwo´´ wykorzysta- nia tych samych wytycznych dla wszystkich: zarówno dorosłych, jak i dzieci. Rozpocze˛cie resuscytacji przez ´wiadków zdarzenia znacza ˛ co poprawia prze˙ywal- no´´ [9, 10]. Istnieja˛ równie˙ silne dowody oparte na zwierze˛cych modelach pediatrycznych, ˙e nawet samo wykonywanie uciskania klatki piersiowej lub wentylowa- nie powietrzem wydechowym jest lepsze ni˙ nie robie- nie niczego [11]. PROCES OPRACOWYWANIA WYTYCZNYCH Europejska Rada Resuscytacji — European Resuscita- tion Council (ERC) wydała wytyczne dotycza ˛ ce za- awansowanych zabiegów resuscytacyjnych u dzieci (Paediatric Life Support — PLS) w 1994, 1998 i 2000 roku [1–4]. Ostatnie wytyczne były oparte na Internatio- nal Consensus on Science opublikowanym przez Ame- rican Heart Association we współpracy z International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR). Przygotowano i przeprowadzono serie˛ bada´ z za- kresu resuscytacji, opartych na wiarygodnych fak- tach naukowych, które zostały zebrane i opublikowa- ne w sierpniu 2000 roku jako Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Car- diovascular Care [5–6]. Wynika z tego, ˙ e prze˙ywalno´ ´ mo˙ na popra- wi´, je´ li ´ wiadkowie zdarzenia, którzy do tej pory nie podejmowali działa´, zostana˛ zache˛ceni do rozpocze ˛ cia resuscytacji, nawet je´ li nie be ˛ da ˛ po- ste˛powa´ zgodnie z algorytmem opracowanym dla dzieci. Proces ten został powtórzony w latach 2004–2005, czego efektem był CoSTR. Informacje w nim zawarte zostały jednocze´nie opublikowane w Resuscitaton , Circulation i Paediatrics w listopadzie 2005 roku [7–8]. Grupa Robocza ERC do spraw PLS przeanalizowała ten dokument, poparty literatura ˛ naukowa ˛ i w wytycz- nych zarekomendowała ERC zmiany dotycza˛ce zabie- gów resuscytacyjnych u dzieci. Zmiany te przedstawio- ne sa˛ w tym rozdziale. Istnieja ˛ wyra´ne ró˙nice pomie ˛ dzy wyste ˛ puja ˛ ca ˛ zwy- kle u dorosłych sercowa˛ przyczyna˛ zatrzymania kra˛- ˙enia, a cze˛stsza˛ u dzieci przyczyna˛ oddechowa˛ [12], dlatego odmienny algorytm jest uzasadniony dla tych, którzy pracuja˛ z dzie´mi w stanach zagro- ˙enia ˙ycia (zazwyczaj sa ˛ to osoby z wykształce- niem medycznym). W zwia˛zku z tym osoby te wyma- gaja˛ bardziej zaawansowanego szkolenia. STOSUNEK UCI ´ NIE ˛ C ´ DO WENTYLACJI ZMIANY W WYTYCZNYCH Wprowadzanie zmian w wytycznych było odpowie- dzia˛ na nowe przekonywaja˛ce dowody naukowe, a tam gdzie to mo˙liwe miało na celu uproszczenie wytycznych, aby ułatwi´ nauczanie i zapamie˛tywanie. Zalecenia ILCOR uzale˙niały stosunek uci´ nie˛´ klat- ki piersiowej do ilo´ ci oddechów od faktu, czy obec- ny jest jeden, czy wie˛cej ni˙ jeden ratownik. ILCOR zaleca, aby ratownicy przedmedyczni, którzy zazwy- czaj ucza˛ sie˛ techniki resuscytacji wykonywanej przez jednego ratownika, byli uczeni stosowania 30 uci´ nie˛´ do 2 oddechów ratowniczych. Stosunek ten jest taki sam jak w wytycznych dotycza ˛ cych resuscy- tacji dorosłych i umo˙liwia resuscytacje˛ dzieci z wy- korzystaniem jak najmniejszej ilo´ ci dodatkowych in- formacji. Dwóch lub wie˛cej ratowników, z obowia˛z- kiem udzielania pomocy, nale˙y uczy´ techniki 15 : 2, co zostało zatwierdzone na podstawie bada´ na ma- nekinach i zwierze˛tach [13–17]. Sa˛ to osoby z wy- kształceniem medycznym, które powinny przej´ ´ roz- szerzone szkolenie, ukierunkowane szczególnie na Do tej pory brak było wiarygodnych dowodów nau- kowych opartych na wynikach bada´ dotycza ˛ cych resuscytacji u dzieci. Niektóre wnioski sformułowa- no na podstawie prac do´ wiadczalnych na zwierze˛- tach, a inne na podstawie danych dotycza˛cych lu- dzi dorosłych. Opracowuja˛c aktualne wytyczne, poło˙ono du˙y na- cisk na uproszczenie procedur. Dane dotycza˛ce resus- cytacji dzieci nie sa˛ liczne, gdy˙ wielokrotnie ratownicy 109 Rozdział 6 resuscytacje˛ pacjentów pediatrycznych. Nie ma ˙ad- nych danych popieraja˛cych wy˙szo´ ´ któregokolwiek stosunku wentylacji do uciskania klatki piersiowej u dzieci. CV 5 : 1 i 15 : 2 były analizowane na pod- stawie bada´ na manekinach, zwierze˛tach i mode- lach matematycznych. Istnieje coraz wie ˛ ksza ilo´ ´ dowodów, ˙e stosunek 5 : 1 nie zapewnia wystarcza- ja˛cej liczby uci´ nie˛´ [14, 18]. dziecko natomiast jest to pacjent pomie˛dzy 1. ro- kiem ˙ycia a okresem pokwitania. Zró˙ nicowanie na niemowle˛ta i dzieci starsze jest konieczne, po- niewa˙ wyste˛puje kilka istotnych ró˙ nic pomie˛dzy tymi dwiema grupami. TECHNIKA UCISKANIA KLATKI PIERSIOWEJ Nie ma uzasadnienia dla u˙ ywania dwóch ró˙ nych technik uci´ nie˛´ do wentylacji u dzieci poni˙ ej lub powy˙ ej 8. roku ˙ ycia, dlatego jednolita technika 15 : 2 resuscytacji prowadzonej przez kilka osób z wykształceniem medycznym jest logicznym uproszczeniem. Modyfikacja oparta na nowej definicji wieku umo˙li- wia uproszczenie zalece´ dotycza ˛ cych uciskania klatki piersiowej. Zalecenia dotycza˛ce wyznacze- nia miejsca uci´ nie˛´ klatki piersiowej u niemowla˛t sa˛ teraz takie same, jak u dzieci starszych. Istnie- ja˛ dowody, ˙ e zastosowanie poprzednich zalece´ mogło powodowa´ w rezultacie uciskanie nadbrzu- sza [20]. Technika uciskania klatki piersiowej u nie- mowla˛t pozostała ta sama: dla jednego ratownika technika dwóch palców, natomiast dla dwóch lub wie ˛ cej ratowników technika dwóch kciuków i dłoni obejmuja ˛ cych klatke ˛ piersiowa ˛ [21–25]. W przypad- ku starszych dzieci nie ma ju˙ podziału na techni- ke˛ jednej lub dwóch dłoni [26]. Główny nacisk jest poło˙ony na osia˛gnie˛cie odpowiedniej głe˛boko´ ci uci´ nie˛´ z jak najmniejszymi przerwami, przy u˙ y- ciu jednej lub dwóch dłoni w zale˙ no´ ci od wyboru ratownika. Nie ma ˙adnej korzy´ ci z tego uproszczenia, je´ li ra- townicy przedmedyczni byliby uczeni zastosowania innej techniki uci´ nie˛´ do wentylacji gdy jest ich dwóch. Osoby maja ˛ ce obowia ˛ zek udzielania pomocy moga˛ u˙y´ techniki 30 : 2 je´ li sa˛ same, szczególnie gdy nie osia˛gaja˛ wystarczaja˛cej liczby uci´ nie˛´ z po- wodu konieczno´ ci wykonywania naprzemiennie wen- tylacji i uci´ nie˛´. DEFINICJA WIEKU Zastosowanie jednej techniki uci´ nie˛´ do wentyla- cji u dzieci we wszystkich grupach wiekowych, wraz z obni˙ eniem w zaleceniach dolnego limitu wieku zastosowania automatycznych defibrylato- rów zewne˛trznych AED sprawia, ˙ e utrzymanie po- działu wytycznych na te dla dzieci powy˙ ej i poni- ˙ ej 8. roku ˙ ycia jest zbyteczne. Ró˙ nice pomie ˛ - dzy resuscytacja˛ dzieci i dorosłych sa˛ głównie oparte na ró˙ nej etiologii zatrzymania kra˛˙ enia, u dzieci, w odró˙nieniu od dorosłych, NZK ma rzadko przyczyne˛ kardiologiczna˛. Pocza˛tek pokwi- tania, który jest fizjologicznym ko´ cem dzieci´ - stwa, jest najbardziej logiczna˛ górna˛ granica˛ wie- ku w wytycznych pediatrycznych. Ułatwia to okre- ´ lenie górnej granicy wieku w wytycznych, w prze- ciwie´ stwie do limitu w latach, poniewa˙ wiek mo- ˙ e nie by´ znany w momencie rozpocze ˛ cia resu- scytacji. Wyja´ niaja˛c, niewła´ ciwe i niepotrzebne jest oficjalne ustanawianie pocza˛tku pokwitania. Je´ li ratownicy sa˛ przekonani, ˙ e pacjentem jest dziecko, powinni u˙ y´ wytycznych dla pacjenta pe- diatrycznego. AUTOMATYCZNE DEFIBRYLATORY ZEWNE˛TRZNE (AED) Doniesienia opublikowane od czasu wydania Mie˛- dzynarodowych Wytycznych Resuscytacji 2000 mó- wiły o bezpiecznym i skutecznym u˙ yciu AED u dzieci poni˙ ej 8. roku ˙ ycia. Ponadto ostatnie ba- dania pokazały, ˙ e AED sa ˛ w stanie dokładnie roz- pozna´ zaburzenia rytmu u dzieci i istnieje bardzo małe prawdopodobie´stwo aby zalecały defibryla- cje˛ gdy jest ona niewskazana [29, 30]. Wskutek te- go zalecenia u˙ ycia AED zostały skorygowane i do grupy pacjentów wła˛czono wszystkie dzieci po- wy˙ej 1. roku ˙ycia [31]. Niemniej jednak, je´ li istnieje prawdopodobie´stwo, ˙ e AED trzeba be˛- dzie u˙y´ u dzieci, nabywca powinien sprawdzi´, czy działanie okre´ lonego modelu było testowane pod ka˛tem zaburze´ rytmu wyste˛puja˛cych u dzie- ci. Obecnie wielu producentów dostarcza na zamó- wienie dziecie˛ce elektrody samoprzylepne lub opro- gramowanie standardowo obni˙ aja˛ce energie˛ urza˛- dzenia do 50–75 J [32]. Takie urza ˛ dzenia sa ˛ zale- cane dla dzieci pomie˛dzy 1. a 8. rokiem ˙ycia [33, 34]. Je´ li taki system lub urza˛dzenie z re˛cznym wyborem energii jest niedoste˛pne, w przypadku dzieci powy˙ ej 1. roku ˙ ycia mo˙ na zastosowa´ niezmodyfikowane AED przeznaczone dla doros- łych [35]. Nie ma aktualnie wystarczaja˛cych dowo- dów za lub przeciw u˙yciu AED u dzieci poni˙ ej 1. roku ˙ycia. Je´ li ´le oceniono wiek poszkodowanego, i okazu- je sie˛ on by´ młodym dorosłym, szkoda be˛dzie nie- wielka, jako ˙e badania nad etiologia ˛ wykazały, ˙ e pediatryczne przyczyny zatrzymania kra˛˙enia utrzy- muja˛ sie˛ nadal a˙ do wczesnej dojrzało´ ci [19]. Za niemowle˛ uznajemy dziecko poni˙ej 1. roku ˙ycia, 110 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci DEFIBRYLATORY MANUALNE po defibrylacji ni˙ energie jednofazowe [33, 34, 37–40]. Aby upro´ ci´ sekwencje i utrzyma´ zgod- no´ ´ z technikami BLS i ALS u dorosłych, u dzieci zalecana jest strategia pojedynczej defibrylacji z u˙ yciem niewzrastaja˛cej dawki energii 4 J/kg (jednofazowej lub dwufazowej). Rekomendacje z 2005 Consensus Conference (C2005) dotycza˛ce leczenia migotania komór (VF) i cze˛stoskurczu komorowego bez te˛tna (VT) u dzie- ci zalecaja ˛ szybkie wykonanie defibrylacji. W za- awansowanych zabiegach resuscytacyjnych u do- rosłych zalecane jest wykonanie jednej defibryla- cji, a naste˛pnie rozpocze˛cie BLS bez sprawdzania te ˛ tna lub ponownej oceny rytmu (patrz rozdział 3). Naste˛pstwem tej strategii pojedynczej defibrylacji za pomoca˛ defibrylatora jednofazowego u doros- łych jest zalecenie dostarczenia pocza˛tkowej daw- ki energii wy˙ szej ni˙ poprzednio stosowane (360 J zamiast 200 J) (patrz rozdział 3). Nieznany jest najwła´ ciwszy poziom energii bezpiecznej i efektywnej defibrylacji u dzieci, ale modele zwie- rze˛ce i nieliczne kliniczne przypadki pediatryczne pokazuja˛, ˙ e dawka wie˛ksza ni˙ 4 J/kg jest sku- teczna i nie wywołuje efektów ubocznych [27, 34, 36, 37]. Energie dwufazowe sa˛ co najmniej równie skuteczne i powoduja˛ mniej dysfunkcji miokardium KOLEJNO ´ C ´ POSTE˛POWANIA W PRZYPADKU OBECNO ´ CI CIAŁA OBCEGO W DROGACH ODDECHOWYCH U DZIECI Wytyczne dotycza˛ce poste˛powania w przypadku obecno´ ci ciała obcego w drogach oddechowych u dzieci (Foreign-Body Airway Obstruction — FBAO) zostały uproszczone i ujednolicone z wytycznymi poste˛powania u dorosłych. Zmiany te be˛da˛ omówio- ne na ko´cu tego rozdziału. W dalszej cze ˛ ´ ci tekstu u˙ycie rodzaju me ˛ skiego od- nosi sie ˛ równie˙ do rodzaju ˙e´skiego, a słowo „dziecko” dotyczy zarówno niemowle˛cia jak i dziec- ka, chyba, ˙e be˛dzie podane inaczej. 111 Rozdział 6 6a. PODSTAWOWE ZABIEGI RESUSCYTACYJNE U DZIECI l nie potrza˛saj niemowle˛ciem i dzieckiem, je´ li podejrzewasz u niego uraz szyjnego odcinka kre˛gosłupa. Kolejno´ ´ post˛powania 3a. Je´li dziecko odpowiada lub porusza sie˛: Ratownicy, którzy umieja˛ wykonywa´ BLS u do- rosłych i nie posiadaja˛ konkretnej wiedzy z zakre- su resuscytacji dzieci, moga ˛ u˙ ywa´ sekwencji dla dorosłych z zastrze˙ eniem, ˙ e powinni najpierw wykona´ 5 oddechów ratowniczych, a naste˛pnie przez minute˛ prowadzi´ BLS zanim udadza˛ sie˛ po pomoc. (ryc. 6.1, patrz te˙ wytyczne BLS u do- rosłych). l pozostaw dziecko w pozycji w jakiej je zastałe´ (pod warunkiem, ˙e jest ona dla niego bezpieczna), l oce´ jego stan i udziel pomocy w razie potrzeby, l powtarzaj regularnie ocene˛ stanu ogólnego dziecka. 3b. Je´li dziecko nie reaguje: Poni˙sza sekwencja ma by´ stosowana przez ratow- ników z obowia˛zkiem udzielenia pomocy pracuja˛- cych z dzie´mi w stanach zagro˙enia ˙ycia (zwykle osoby z wykształceniem medycznym). l gło´no wołaj o pomoc, l udro˙nij drogi oddechowe dziecka poprzez od- gie ˛ cie głowy i uniesienie ˙uchwy w naste ˛ puja ˛ - cy sposób: m 1. Upewnij sie˛, ˙e jest bezpiecznie zarówno dla cie- bie jak i dla dziecka. pocza˛tkowo w pozycji zastanej, umie´ ´ re˛- ke˛ na czole dziecka i delikatnie odegnij je- go głowe˛ ku tyłowi, 2. Sprawd´ reakcje˛ dziecka: m w tym samym czasie umie´ ´ opuszki palca (lub palców) pod bródka˛ dziecka i unie´ ja˛; nie naciskaj na tkanki mie˛kkie pod bródka˛, bo mo˙esz spowodowa´ niedro˙no´ ´ dróg oddechowych, l delikatnie potrza˛´ nij dzieckiem i zapytaj gło´- no: „Czy wszystko w porza˛dku?”, m je´li wcia ˛ ˙ masz trudno´ ci z udro˙nieniem dróg oddechowych, spróbuj metody wysu- nie˛cia ˙uchwy; połó˙ palce wskazuja˛ce oby- dwu ra˛k za ˙uchwa˛ dziecka, po jej bokach i popchnij ja ˛ do przodu, m obie metody moga˛ by´ łatwiejsze do wyko- nania, je´ li dziecko zostanie delikatnie obró- cone na plecy. Je˙eli podejrzewasz istnienie urazu okolicy szyi, sta- raj sie˛ udro˙ni´ drogi oddechowe, u˙ywaja˛c jedynie metody wysunie˛cia ˙uchwy. Je´ li nadal jest to nie- skuteczne, zastosuj niewielkie odchylenie głowy do tyłu, do momentu a˙ drogi oddechowe zostana ˛ udro˙nione. 4. Utrzymuja˛c dro˙no´´ dróg oddechowych wzro- kiem, słuchem i dotykiem oce´, czy wyste˛puja˛ prawidłowe oddechy poprzez przysunie˛cie swojej twarzy blisko twarzy dziecka i obserwowania jego klatki piersiowej: l obserwuj ruchy klatki piersiowej, l słuchaj w okolicy nosa i ust dziecka szmerów oddechowych, Ryc. 6.1. Algorytm BLS u dzieci l poczuj ruch powietrza na swoim policzku. 112 Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u dzieci Patrz, słuchaj i staraj sie˛ wyczu´ nie dłu˙ej ni˙ 10 sekund zanim podejmiesz decyzje˛. l nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi usta- mi usta dziecka i upewnij sie˛, ˙e nie ma przecie- ku powietrza, 5a. Je´li dziecko oddycha prawidłowo: l wykonaj powolny wydech do ust poszkodowane- go trwaja ˛ cy ok. 1–1,5 sekundy, obserwuja ˛ c równo- cze´ nie unoszenie sie˛ klatki piersiowej, l ułó˙ dziecko w pozycji bezpiecznej (patrz dalej), l regularnie oceniaj oddech. l utrzymuja˛c odgie˛cie głowy i uniesienie ˙uchwy od- su´ swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj, czy podczas wydechu opada klatka piersiowa, 5b. Je´li dziecko nie oddycha lub ma oddechy ago- nalne (nieregularne, rzadkie oddechy): l ponownie nabierz powietrza i powtórz opisana˛ sekwencje˛ 5 razy; oce´ jako´ ´ oddechu obserwu- ja ˛ c klatke ˛ piersiowa ˛ dziecka: powinna sie ˛ unosi´ i opada´ jak przy normalnym oddechu. l delikatnie usu´ widoczne ciała obce moga˛ce powodowa´ niedro˙no´´ dróg oddechowych, l wykonaj 5 oddechów ratowniczych, l podczas wykonywania oddechów ratowni- czych zwró´ uwage˛ na pojawienie sie˛ kaszlu lub odruchów z tylnej ´ ciany gardła w odpo- wiedzi na twoje działania; obecno´ ´ lub brak tego typu reakcji stanowi cze˛´ ´ oceny oznak kra˛˙enia; zostana˛ one opisane w dalszej cze˛´- ci rozdziału. Oddechy ratownicze dla niemowla˛t powinny by´ wy- konane w naste ˛ puja ˛ c sposób (ryc. 6.3): l umie´ ´ głowe˛ w pozycji neutralnej i unie´ bródke˛, l nabierz powietrza, obejmij szczelnie swoimi usta- mi usta i nos dziecka i upewnij sie˛, ˙e nie ma przecieku powietrza. Je´ li u starszego niemowle˛- cia nie mo˙na obja˛´ ust i nosa, ratownik mo˙e próbowa´ obja˛´ swoimi ustami albo usta, albo nos niemowle˛cia (je´ li tylko nos — nale˙y zacis- na ˛ ´ usta, aby powietrze nie wydostawało sie ˛ na zewna˛trz), Oddechy ratownicze u dziecka powy˙ej 1. roku powin- ny by´ wykonane w naste ˛ puja ˛ cy sposób (ryc. 6.2): l zapewnij odgie˛cie głowy i uniesienie ˙uchwy, l kciukiem i palcem wskazuja˛cym re˛ki le˙a˛cej na czole zaci´ nij mie˛kkie cze˛´ ci nosa, l powoli wdmuchuj powietrze do ust i nosa niemow- le ˛ cia przez 1–1,5 sekundy, w ilo´ci wystarczaja ˛ cej do widocznego uniesienia sie˛ klatki piersiowej, l rozchyl nieco usta dziecka, ale utrzymuj uniesie- nie bródki, l utrzymuja˛c odgie˛cie głowy i uniesienie ˙uchwy od- su´ swoje usta od ust poszkodowanego i obserwuj, czy podczas wydechu opada klatka piersiowa, Ryc. 6.2. Wentylacja usta–usta u dzieci Ryc. 6.3. Wentylacja usta–usta nos u niemowla˛t 113 [ Pobierz całość w formacie PDF ] |
Podobne
|