Ambulatoryjne postępowanie ...Ambulatoryjne postępowanie stomatologiczne leczonych chemio- i radioterapią, Stomatologia, Onkologia
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Krzysztof Sidorowicz, Jerzy Sokalski Ambulatoryjne postępowanie stomatologiczne u pacjentów leczonych chemio‑ i radioterapią The Dental Treatment of Patients Undergoing Chemo‑ and Radiotherapy Katedra i Klinika Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Streszczenie Nowotwory okolicy twarzoczaszki w szczególny sposób zaburzają funkcje życiowe chorego, utrudniając lub uniemoż- liwiając przyjmowanie pokarmów i mowę. Dlatego opieka nad pacjentem i leczenie choroby nowotworowej jest proce- sem szczególnie trudnym i wymagającym współpracy i zaangażowania lekarzy wielu specjalności. Lekarz stomatolog jest odpowiedzialny za właściwe rozpoznanie stanów patologicznych i leczenie dolegliwości w okolicy jamy ustnej zgłaszającego się pacjenta onkologicznego. W pracy omówiono, na podstawie piśmiennictwa polskiego i angloję- zycznego, metody ambulatoryjnego postępowania stomatologicznego u pacjentów leczonych chemio- i radioterapią. Przedstawiono również przypadek chorej poddanej chemio- i radioterapii z powodu guza nosogardzieli. Słowa kluczowe: chemioterapia, radioterapia, opieka stomatologiczna. Abstract Cancer of the head and neck region causes dificulties in swallowing and speech and compromises the quality of life of the patient. The treatment and care of the patient is extremaly dificult requiring the cooperation and involvement of different specialists. The dental surgeon is responsible for the correct diagnosis of oral cancer and its treatment. The aim of the study was to review, in the available Polish and English literature, the methods of ambulatory dental treat- ment of patients undergoing chemo- and radiotherapy. The case of such a patient, treated with both chemotherapy and radiotherapy because of carcinoma in the nasopharyngeal region is presented. Key words: chemotherapy, radiotherapy, dental treatment. Wstęp Nowotwory jamy ustnej i kości części twarzo- wej czaszki stanowią blisko 3% wszystkich no- wotworów złośliwych. Najczęściej występującym guzem w tym obszarze jest rak płaskonabłonko- wy. Stanowi on około 90% wszystkich nowotwo- rów złośliwych jamy ustnej. Najczęściej obserwo- wany jest u osób powyżej 50. roku życia, lecz jak wykazują badania epidemiologiczne, występuje u osób coraz młodszych [1]. Postępowaniem tera- peutycznym najczęściej jest zabieg chirurgiczny. Chemioterapia lub/i radioterapia stosowane są jako leczenie skojarzone z zabiegiem chirurgicz- nym, a w przypadkach nieoperacyjnych stanowią osobne postępowanie lecznicze [2]. Każda z wymienionych metod leczenia pro- wadzi do powstania zmian morfologicznych i czynnościowych części twarzowej czaszki, w znacznym stopniu upośledzając funkcje życio- we chorego [3]. wymi na chemioterapeutyki są komórki szybko namnażające się, do których należą komórki błony śluzowej jamy ustnej [4, 5]. W czasie che- mioterapii w ponad 60% przypadków dochodzi do ostrego zapalenia błony śluzowej jamy ust- nej ( mucositis ), natomiast przy zastosowaniu skojarzonej radio- i chemioterapii aż w 90% przypadków. Objawy towarzyszące zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej powodują trudno- ści w przyjmowaniu pokarmów, co wpływa na pogorszenie się stanu ogólnego pacjenta. Mu- cositis staje się wówczas jednym z czynników ograniczających dobór odpowiednich dawek chemioterapeutyków. Zapalenie jest powodem znacznego dyskomfortu, natomiast tworzenie się owrzodzeń i ich nadkażanie patogennymi drobnoustrojami może być stanem zagrażają- cym życiu chorego. Często występuje też kse- rostomia i krwawienie z dziąseł [6]. Konieczna zatem staje się interdyscyplinarna opieka, kon- sultacja z lekarzem prowadzącym i leczenie ob- jawowe łagodzące skutki wdrożonej chemiote- rapii [7]. Choć nie opracowano ujednoliconego sche- matu proilaktyki i leczenia, istnieje wiele prepa- ratów i metod stosowanych w celu leczenia ob- Chemioterapia Chemioterapia, działając na komórki nowo- tworowe, zaburza prawidłowe funkcje metabo- liczne i naprawcze organizmu oraz upośledza zdolności obronne ustroju. Najbardziej wrażli- DENTAL FORUM /1/2007/XXXV PRACE POGLĄDOWE 77 Krzysztof Sidorowicz, Jerzy Sokalski jawów towarzyszących chemioterapii. Można je podzielić na następujące grupy: 1. Plukanki i maści stosowane miejscowo. 2. Metody niefarmakologiczne stosowane miej- scowo: krioterapia, laser biostymulacyjny. 3. Leki podawane ogólnie: antybiotyki, witaminy A i E [8]. Na szersze omówienie zasługuje pierwsza grupa. Oprócz popularnych leków redukujących lorę bakteryjną (diglukonian chlorheksydyny, sa- licylan choliny) zastosowanie znajdują tu prepa- raty takie, jak: sukralfat, allopurinol czy cytokiny. Poprzez analogię do błony śluzowej żołądka zasadowa sól glinu z siarczanem sacharozy (su- kralfat) korzystnie wpływa na podrażnioną błonę śluzową jamy ustnej. Allopurinol w postaci płuka- nek, miejscowo osłabia toksyczne działanie 5-lu- orouracylu [9, 10]. Dobre efekty terapeutyczne zaobserwowano podczas prób klinicznych leków takich, jak: cytokiny ( granulocyte macrophage-colony stimulating factor GM-CSF czy granulocyte-colony stimulating factor G-CSF), oraz leki cytoprotekcyjne (Amifostin) [11]. Pacjentom, u których zaplanowano chemiote- rapię zaleca się wykonanie sanacji jamy ustnej. U osób w ciężkim stanie ogólnym, w sytuacji gdy utrudnione jest postępowanie umożliwiają- ce prawidłowe opracowanie ubytków, zaleca się założenie wypełnień tymczasowych. W każdym przypadku zalecany jest instruktaż higieny oraz proilaktyka luorkowa oraz wdrażanie prepara- tów antybakteryjnych [12]. Korzystne działanie przeciwbólowe i prze- ciwzapalne wywiera chlorowodorek benzydami- ny stosowany 3 razy dziennie przez 30 sekund. Zaleca się także płukanki z 0,2% dwuglukonianu chlorheksydyny [13], choć w przypadku wystą- pienia zapalenia błony śluzowej korzystniejsze wydaje się stosowanie 0,9% NaCl, gdyż w bada- niach porównawczych zaobserwowano drażnią- cy wpływ chlorheksydyny, objawiający się zabu- rzeniami smaku i przebarwieniami zębów oraz uczuciem pieczenia. Kandydozę leczy się zaleca- jąc pędzlowanie roztworem nystatyny lub innym antybiotykiem przeciwgrzybicznym. się poszukiwanie sposobów na zminimalizowanie niekorzystnego wpływu radioterapii. Istnieją tech- niki, które to umożliwiają. Technika IMRT ( Intensity Modulated Radio Therapy ) polega na takiej regu- lacji położenia głowic oraz przesłon osłaniających naświetlane pole, że dozowanie energii jonizującej staje się bardziej precyzyjne i umożliwia ochronę narządów blisko sąsiadujących z naświetlanym polem [1, 15]. Przed rozpoczęciem naświetlań należy wykonać skaling i egzogenną proilaktykę luorkową oraz zalecić zmianę nawyków żywienio- wych polegającą na ograniczeniu węglowodanów [16]. Konieczne jest przeprowadzenie sanacji ze szczególnym uwzględnieniem usunięcia metali: koron, wkładów oraz amalgamatów. Niezbędne jest usunięcie wszelkich torbieli, ziarniniaków oraz korzeni zębów. Po stronie naświetlanej pozostać powinny tylko zęby żywe, bez cech ruchomości, a w przypadkach uzębienia szczątkowego, nie kontaktujące się z błoną śluzową wyrostka strony przeciwstawnej. W przeciwnym razie zęby te pod- czas naświetlań mogą powodować dodatkowe po- drażnienia [17]. Aby zapobiec miejscowemu nagryzaniu wy- rostka zębodołowego strony przeciwstawnej zale- ca się wykonanie ochronnych nakładek z tworzy- wa termoplastycznego, które mogą również pełnić funkcje aplikatorów żelu z luorkiem sodu [16]. W trakcie i po radioterapii obserwuje się wy- stępowanie zaczerwienienia i rozpulchnienia na- błonka, złuszczanie i pokrywanie się nalotem włóknikowym, owrzodzenia i zakażenia candida albicans , dochodzi także do zwłóknienia gruczo- łów ślinowych, co w połączeniu z dekalcyikacją tkanek zębów prowadzi do próchnicy radiacyjnej. Zaleca się więc stosowanie związków luoru w postaci żelu aplikowanego na łyżkach przez minimum 6 minut dziennie. Innym sposobem jest szczotkowanie 0,4% luorkiem cynawym. Często pojawiającym się w trakcie radioterapii problemem jest kserostomia [18], bo choć nabłonek ślinianek wykazuje wolne tempo wzrostu, czyli dużą odporność na promieniowanie, to zmiany w ukrwie- niu stosunkowo szybko prowadzą do atroii komó- rek wydzielniczych. Leczenie objawowe polega na stosowaniu substytutów śliny, piciu małymi łykami wody oraz stosowaniu pilokarpiny, która wywiera efekt pobudzający czynność egzokrynną gruczo- łów. Najczęściej pozytywne efekty daje stosowanie małej dawki 3 razy dziennie przez długi okres. Jeśli w obszarze naświetlania znajdują się mięśnie żwacze, to do obowiązków stomatologa należy poinformowanie pacjenta o konieczno- ści mechanoterapii pobudzającej i utrzymującej prawidłową czynność tych mięśni. Wykonywane kilkukrotne w ciągu dnia ćwiczenia otwierania i zamykania jamy ustnej, najlepiej przy wywie- raniu lekkiego oporu przy pomocy oburęcznego uchwytu żuchwy, powinno zapobiec zanikowi czy zwłóknieniu tkanki mięśniowej. Radioterapia Stosowana w leczeniu nowotworów radioterapia wykorzystująca promieniowanie jonizujące ma na celu wybiórcze niszczenie tkanek zmienionych no- wotworowo. Może jednak prowadzić do upośledze- nia czynności okolicznych narządów, miejscowych odczynów zapalnych, a nawet martwicy tkanek miękkich oraz kości [14]. Nie bez znaczenia jest fakt, że ponad 90% raków jamy ustnej to raki płaskona- błonkowe. Dla pozytywnych wyników leczenia tego nowotworu niezbędne są dawki promieniowania powyżej 90 Gy, natomiast energia, która powoduje trwałe uszkodzenie funkcji wydzielniczych ślinia- nek przyusznych to 40 Gy. Konieczne zatem staje 78 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2007/XXXV Ambulatoryjne postępowanie stomatologiczne u pacjentów leczonych chemio i radioterapią Innym częstym powikłaniem towarzyszącym radioterapii jest martwica popromienna kości. Zaobserwowano, że osteoradionekroza występu- je częściej u pacjentów ze złym stanem higieny oraz, że nieleczone ubytki i zęby martwe predys- ponują do jej rozwoju. U osób bezzębnych występuje stosunkowo rzadko, czynnikiem sprzyjającym urazom błony śluzowej są jednak niedopasowane protezy [2]. Problemem wymagającym osobnego omó- wienia są ekstrakcje u pacjentów z nowotworami złośliwymi okolicy głowy i szyi. Usunięcie zęba z okolicy guza spowodować może rozsiew komó- rek nowotworowych, dlatego powinno się prze- prowadzać je na dzień lub dwa przed dawką ra- dioterapii. W przypadku ekstrakcji większej liczby zębów należy wykonać staranną alveoloplastykę, zwiększając prawdopodobieństwo prawidłowego gojenia oraz rehabilitacji protetycznej po zakoń- czeniu radioterapii. Wykonanie nowych protez zębowych zaleca się jednak najwcześniej w 6 miesięcy od zakończenia radioterapii. Wszelkie zabiegi chirurgiczne powinny odby- wać się w pełnej osłonie antybiotykowej [19] i po wykonaniu kontrolnej morfologii krwi [1]. Z eks- trakcjami, choć istnieją doniesienia że prawdo- podobieństwo powikłań przy restrykcyjnym po- stepowaniu nie jest wysokie [20, 21, 22], jeżeli to możliwe, należy odczekać najlepiej 12 miesięcy i zabieg przeprowadzić ze starannym chirurgicz- nym zaopatrzeniem rany, najlepiej w specjali- stycznym ośrodku [23]. Postawa stomatologa, który dzięki wiedzy i umiejętnościom będzie w stanie udzielić skutecz- nej pomocy pacjentowi zmagającemu się z chorobą nowotworową, może stać się jednym z czynników umożliwiających zwalczenie choroby ogólnej [24]. Opis przypadku Poniżej opisany został sposób postępowania stomatologicznego w szczególnie trudnym przy- padku chorej poddanej chemio- i radioterapii. Pacjentka F.E. lat 53 zgłosiła się do Kliniki Chirurgii Stomatologicznej w celu sanacji jamy ustnej. U pacjentki przed trzema laty rozpozna- no nowotwór okolicy nosogardzieli. Diagnoza potwierdzona została przy pomocy biopsji oraz badań radiologicznych. Rozpoznanie histopatolo- giczne to carcinoma planoepitheliale . Z powodu położenia zmiany w pobliżu podsta- wy czaszki, guz zakwaliikowano jako nieopera- cyjny. Pacjentka poddana była radioterapii, a po około roku wdrożono chemioterapię. Nie zlecono konsultacji stomatologicznej. Po upływie kolej- nego roku, ból towarzyszący zniszczeniu koron obecnych w jamie ustnej 20 zębów skłonił pa- cjentkę do wizyty u chirurga stomatologicznego. Podjęto decyzję o usunięciu wszystkich zębów oraz towarzyszących zmian typu ziarniniaków oraz torbieli. Leczenie przeprowadzono podczas sześciu wizyt, podczas których usuwano trzy do czterech zębów. Podane znieczulenie nie za- wierało środka obkurczającego naczynia. Ostre brzegi kostne wyrównywano kleszczami Luera, a następnie frezem, zaś zębodół po ekstrakcji za- opatrywano spongostanem, a brzegi rany zbliża- no resorbowalnymi szwami. Zalecono stosowanie płukanek z benzydaminą po każdym posiłku oraz łagodząco naparem siemienia lnianego. Pomimo zastosowania ww. metod zaobserwowano znacz- nie zaburzone gojenie oraz dolegliwości bólowe. Podczas wizyty kontrolnej po miesiącu od ostat- niej ekstrakcji, stwierdzono nadal odsłonięte ostre fragmenty wyrostka zębodołowego (Ryc. 1.). Na zdjęciu radiologicznym widoczne są poszarpane Rycina 1. Odsłonięte ostre fragmenty wyrostka zębodołowego obecne po miesiącu od ostatniej ekstrakcji. DENTAL FORUM /1/2007/XXXV PRACE POGLĄDOWE 79 Krzysztof Sidorowicz, Jerzy Sokalski brzegi wyrostka zębodołowego (Ryc. 2.). Przepro- wadzono więc zabieg usunięcia wydzielających się martwaków kostnych i plastykę wyrostka zę- bodołowego. [6] Kulińsky R.F.: Dental management of cancer patients. Chemotherapy consideration. Oncology, 2000, 15 (4), 29-30. [7] Sikorska-Jaroszyńska M., Jaroszyński A., Brzeziński K.: Stany nagłe w stomatologii. Czelej, Lublin 2001, 169-176. [8] Drabarczyk-Nasińska M.: Zapobieganie zmianom w ja- mie ustnej towarzyszącym chemioterapii nowotworo- wej i ich leczenie. Mag. Stomat. , 2004, 2(147), 18-20. [9] Porta C., Moroni M., Nastazi G.: Allopurinol mouthwash- es in the treatment of 5-luorouracyl induced stomatitis. Am. Jurnal of Clinical Oncology , 1994, 17 (3), 246-247. [10] Moore G.E., Bross D.J., Hausman R.: Effects of 5-luo- rouracyl in 389 patients with cancer. Clin. Chem. , 1968, 52, abstract. [11] Hancock P.J., Epstein J.B., Sadler J.: Oral and dental management related to radiation therapy for head and neck cancer. Can. Dent. Assoc. , 2003, 69, 585-90. [12] Nowaczyk M.T.: Postępowanie z chorymi podczas che- mioterapii. Pozn. Stom. , 1997 T. 24, 27-30. [13] Kobylańska M., Limanowska-Shaw H.: Zastosowanie preparatów salicylanu choliny w praktyce stomatolo- gicznej. Stomat. Współczesna , 2000, 7, 5, 41-44, [14] Sonis S.T., Fazio R.C., Fang L.: Oral complication of cancer chemotherapy. Principles and practice of oral medicine, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1995, 426-454. [15] Tong A.C., Lueng A.C., Cheng J.C., Sham J.: Incidence of complicated healing and osteoradionecrosis follow- ing tooth extractions in patients receiving radiotherapy for treatment of nosopharyngeal carcinoma. Aus. Dent. J. , 1999, 44, 3, 187-194. [16] Spack C.J., Johnson G.: Caries incidence, salivary low rate and eficiency of luoride gel treatment in irradiated patients. Caries res. , 1994, 28 (5), 388-393. [17] Beumer J 3rd, Brady FA.: Dental management of the ir- radiated patient. Int. J. Oral Surg. , 1978, 7 (3), 208-20. [18] Garg A.K., Malo M.: Manifestations and treatment of xerostomia and associated oral effects secondary to head and neck radiation therapy. J. Am. Dent. Assoc. , 1997, 128 (8), 1128-33. [19] Kanatas A.N., Rogers S.N., Martin M.V.: A survey of an- tibiotic prescribing by maxillofacial consultants for den- tal extractions following radiotherapy to the oral cavity. Br. Dent. J., 2002, 192 (3), 157-60. [20] Chang D.T., Sandow P.R., Morris C.G., Hollander R., Scarborough L., Amdur R.J., Mendenhall W.M.: Do pre- irradiation dental extractions reduce the risk of osteora- dionecrosis of the mandible? Head Neck. 2007, Jan 17, [Epub ahead of print]. [21] Carl W., Ikner C.: Dental extractions after radiation the- rapy in the head and neck area and hard tissue repla- cement (HTR) therapy: a preliminary study. J. Prosthet. Dent. , 1998, 79 (3), 317-22. [22] Afanas’ev V.V., Vorob’ev IuI., Titova O.N.: Removal of teeth in patients with malignant maxillofacial tumors during different periods of radiotherapy. Stomatologiia Mosk. , 2003, 82 (1), 14-6. [23] Konter U., Pape H.D., Tirpitz D., Schippers C.: Dento- alveolar surgery of the irradiated jaw: is infected oste- oradionecrosis a preventable complication? Fortschr. Kiefer Gesichtschir. , 1995, 40, 160-2. [24] Maxymiw W.G., Wood R.E.: The role of dentistry in head and neck radiation therapy. J. Can. Dent. Assoc. , 1989, 55 (3), 193-8. Rycina 2. Na zdjęciu radiologicznym widoczne nierów- ne brzegi wyrostka zębodołowego. Pacjentka nadal pozostaje pod kontrolą i na kolejnych wizytach nie zgłaszała dolegliwości bó- lowych. Piśmiennictwo [1] Lewandowski L.: Onkologia szczękowo-twarzowa. Wy- brane zagadnienia kliniczne. AM Poznań, Poznań 2004, 24-25, 155-160. [2] Vissink A., Burlage F.R., Spijkervet F.K.L., Jansma J., Coppes R.P.: Prevention and treatment of the conse- quences of the head and neck radiotherapy. Crit. Rev. Oral Biol. Med. , 2003, 14 (3), 213-225. [3] Rosenberg S.W.: Oral complications of cancer thera- pies. Chronic dental complications. NCI Monogr. 1990, (9), 173-8. [4] DiSaia P.J., Creasman W.T.: Podstawowe zasady che- mioterapii. Wydawnictwo Czelej, Lublin 1999, 591-616. [5] Pleova P.: Prevention and treatment of chemotherapy – and radiotherapy-induced oral mucositis: a review. Oral oncology , 1999, 35 (5), 453-470. Adres do korespondencji Collegium Stomatologicum 60-812 Poznań, ul. Bukowska 70 tel. 061 854 70 80; e-mail: ksido@wp.pl 80 PRACE POGLĄDOWE DENTAL FORUM /1/2007/XXXV [ Pobierz całość w formacie PDF ] |
Podobne
|