ALSALS, KSIĄŻKI, PRC WYTYCZNE 2010
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych 4 Charles D. Deakin a,1 , Jerry P. Nolan b,*,1 , Jasmeet Soar c , Kjetil Sunde d , Rudolph W. Koster e , Gary B. Smith f , Gavin D. Perkins f a Cardiothoracic Anaesthesia, Southampton General Hospital, Southampton, UK b c Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Southmead Hospital, Bristol, UK d Surgical Intensive Care Unit, Oslo University Hospital Ulleval, Oslo, Norway e Department of Cardiology, Academic Medical Center, Amsterdam, e Netherlands Critical Care and Resuscitation, University of Warwick, Warwick Medical School, Warwick, UK Podsumowanie zmian od Wytycznych 2005 daron w dawce 300 mg jest podawany także po trzeciej defi brylacji. Nie zaleca się już rutynowego stosowania atropiny w le- czeniu asystolii lub aktywności elektrycznej bez tętna ( Pulseless Electrical Activity – PEA). Zmniejszony nacisk na wczesną intubację, z wyjątkiem sy- tuacji, gdy wykonywana jest przez dobrze wyszkolone oso- by, z minimalną przerwą w uciśnięciach klatki piersiowej. Zwiększony nacisk na zastosowanie kapnografi i w celu potwierdzenia i ciągłego monitorowania położenia rur- ki dotchawiczej, jakości RKO oraz umożliwienia wczes- nego rozpoznania powrotu spontanicznego krążenia ( Return of Spontaneous Circulation – ROSC). Zwrócenie uwagi na potencjalne znaczenie obrazowa- nia ultrasonografi cznego podczas ALS. Rozpoznanie potencjalnej szkodliwości hiperoksemii po ROSC. Po powrocie spontanicznego krążenia, jeśli można wiarygodnie monitorować saturację krwi tętni- czej (SaO 2 ) (za pomocą pulsoksymetrii i/lub gazometrii krwi tętniczej), wdechowe stężenie tlenu należy mia- reczkować tak, by osiągnąć SaO 2 94–98%. Zwiększony nacisk i uszczegółowienie leczenia zespo- łu objawów występujących po zatrzymaniu krążenia – syndrom poresuscytacyjny (SP) ( post-cardiac arrest syn- drome ). Rozpoznanie, że wdrożenie kompleksowego, przejrzy- stego protokołu leczenia pacjentów po zatrzymaniu krążenia może zwiększyć przeżywalność po ROSC. Zwiększony nacisk na zastosowanie pierwotnej przez- skórnej interwencji wieńcowej u określonej grupy pa- cjentów z zachowanym krążeniem po ROSC (włącza- jąc pacjentów w stanie śpiączki). Rewizję zaleceń dotyczących kontroli poziomu glikemii: u osób dorosłych po ROSC powinno się wdrożyć lecze- nie, gdy poziom glukozy we krwi jest >10 mmol/l (>180 mg/dl). Jednocześnie powinno się unikać hipoglikemii. Zastosowanie terapeutycznej hipotermii u pacjentów pozostających w stanie śpiączki po zatrzymaniu krąże- nia zarówno w rytmach nie do defi brylacji, jak i w ryt- mach do defi brylacji. Zauważa się niższy poziom dowo- dów naukowych w przypadku zastosowania hipotermii w grupie pacjentów z zatrzymaniem krążenia w ryt- mach nie do defi brylacji. Najważniejsze zmiany w Wytycznych 2010 dotyczące za- awansowanych zabiegów resuscytacyjnych ( Advanced Life Support – ALS) u osób dorosłych obejmują: Zwiększony nacisk na znaczenie wysokiej jakości i mi- nimalizowania przerw w uciśnięciach klatki piersiowej podczas wszystkich interwencji ALS. Uciśnięcia klatki piersiowej przerywa się na krótko, jedynie by umożliwić istotne interwencje. Zwiększony nacisk na zastosowanie systemu „obserwuj i reaguj” („ track and trigger systems ”), by uchwycić pogor- szenie się stanu zdrowia pacjenta i umożliwić wdrożenie leczenia w celu prewencji wewnątrzszpitalnego zatrzy- mania krążenia. Zwiększenie świadomości niepokojących objawów zwią- zanych z ryzykiem nagłej śmierci sercowej poza szpita- lem. Usunięcie zalecenia dotyczącego zdefi niowanego okre- su RKO przed defi brylacją w przebiegu niezauważone- go przez służby ratownicze pozaszpitalnego zatrzyma- nia krążenia. Kontynuację uciśnięć klatki piersiowej podczas ładowa- nia defi brylatora – pozwoli to zminimalizować przerwę przed defi brylacją. Mniejsze znaczenie uderzenia przedsercowego. Zastosowanie do trzech pod rząd defi brylacji w przy- padku migotania komór/częstoskurczu komorowego bez tętna (VF/VT) występujących podczas cewniko- wania serca lub we wczesnym okresie pooperacyjnym w kardiochirurgii. Nie zaleca się już podawania leków przez rurkę intuba- cyjną – jeżeli nie można zapewnić dostępu dożylnego, leki należy podawać doszpikowo ( intraosseous – io). W leczeniu zatrzymania krążenia w mechanizmie VF/ VT 1 mg adrenaliny należy podać po trzeciej defi bry- lacji, po ponownym podjęciu uciśnięć klatki piersiowej, a następnie co 3–5 minut (co drugą pętlę RKO). Amio- * Correspondingauthor. E-mail: jerry.nolan@btinternet.com ( J.P. Nolan). 1 ese individuals contributed equally to this manuscript and are equal first co-authors. www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl Anaesthesia and Intensive Care Medicine, Royal United Hospital, Bath, UK f Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych 109 Stwierdzenie, że wiele akceptowanych dotychczas czyn- ników przewidujących niekorzystny wynik leczenia pa- cjentów pozostających w stanie śpiączki po NZK jest niewiarygodnych, szczególnie gdy zastosowano tera- peutyczną hipotermię. słaba komunikacja, brak pracy zespołowej, niewystarczające wdrażanie protokołów ograniczających leczenie 7,14,29 . Edukacja dotycząca postępowania w stanach nagłych Liczne badania wykazały, że zarówno personelowi le- karskiemu, jak i pielęgniarskiemu brakuje wiedzy i umie- jętności dotyczących postępowania w sytuacjach nagłych 30 . Dotyczy to np. tlenoterapii 31 , równowagi płynowo-elektro- litowej 32 , terapii przeciwbólowej 33 , zagadnień związanych ze zgodą na procedury medyczne 34 , pulsoksymetrii 35,36 czy da- wek leków 37 . Studia medyczne niedostatecznie przygotowu- ją młodych lekarzy do pracy, niewystarczajaco uczą podsta- wowych zagadnień związanych z patofi zjologią i medycyną, stanów nagłych 38 . Jest potrzeba zwrócenia uwagi na szko- lenia dotyczące stanów nagłych zarówno studentów me- dycyny, jak i młodych lekarzy 39,40 . Nie ma, niestety, danych przekonujących, że umiejętności i wiedza starszego perso- nelu medycznego w tym zakresie są lepsze 41,42 . Często bra- kuje pewności i umiejętności podejmowania decyzji w sta- nach nagłych, a usystematyzowany sposób oceny krytycznie chorych pacjentów jest rzadko stosowany 43 . Edukacja personelu medycznego jest istotnym elemen- tem implementacji systemu zapobiegania zatrzymaniu krą- żenia 44 . Nie ma jednak randomizowanych badań z grupą kon- trolną określających wpływ poszczególnych interwencji edu- kacyjnych na poprawę wyników leczenia pacjentów, takich jak: wcześniejsze rozpoznanie lub leczenie pacjenta zagro- żonego zatrzymaniem krążenia lub oddychania. W badaniu australijskim praktycznie cała poprawa, czyli zmniejszenie częstości występowania wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia, nastąpiła w fazie edukacji w związku z implemen- tacją zespołów resuscytacyjnych (MET) 45,46 . W badaniach pochodzących z australijskich i amerykańskich szpitali, gdzie już działały zespoły szybkiego reagowania, wprowa- dzenie edukacji dotyczącej określonych kryteriów wzywania tych zespołów doprowadziło do zwiększenia liczby uzasad- nionych przyjęć na OIT oraz zmniejszenia liczby zatrzymań krążenia na innych oddziałach 47-49 . Badanie ze Zjednoczo- nego Królestwa wykazało, że w dwóch szpitalach po wpro- wadzeniu ustandaryzowanego programu nauczania zmniej- szyła się ilość wezwań do zatrzymania krążenia, przy wzro- ście wezwań do pacjentów zagrożonych jego wystąpieniem. Towarzyszyło temu zmniejszenie liczby rzeczywistych za- trzymań krążenia oraz zwiększenie ilości ROSC, jak i prze- żywalności do wypisu ze szpitala 50,51 . 4a Zapobieganie wewnątrzszpitalnemu zatrzymaniu krążenia Wczesne rozpoznanie pogorszenia stanu pacjenta i prewen- cja zatrzymania krążenia stanowią pierwsze ogniwo łań- cucha przeżycia 1 . W przypadku wewnątrzszpitalnego za- trzymania krążenia mniej niż 20% pacjentów przeżyje do momentu wypisania ze szpitala 2-4 . Prewencja wewnątrz- szpitalnego zatrzymania krążenia wymaga edukacji persone- lu medycznego, monitorowania pacjentów, rozpoznania po- gorszenia stanu pacjenta oraz stworzenia systemu wzywania pomocy i skutecznej odpowiedzi na jej wezwanie 5 . Problem Zatrzymanie krążenia występujące u pacjentów przeby- wających na oddziałach bez monitorowania nie jest zwykle ani zdarzeniem nagłym czy nieprzewidywalnym, ani spo- wodowanym przyczynami pierwotnie kardiologicznymi 6 . W tej grupie pacjentów występuje zwykle wolne i postępu- jące pogorszenie stanu ogólnego, włączając w to hipoksemię i hipotensję, które pozostają niezauważone przez personel medyczny lub są rozpoznane, ale nieadekwatnie leczone 7-9 . U wielu z tych pacjentów dochodzi do niemonitorowanego zatrzymania krążenia, a leżący u jego podstaw rytm jest zwy- kle nie do defi brylacji 3,10 . W takim przypadku przeżywalność pacjentów do wypisania ze szpitala jest niska 2,4,10 . W dokumentacji medycznej pacjentów, u których do- szło do NZK albo którzy nieoczekiwanie wymagali przyję- cia na Oddział Intensywnej Terapii (OIT), często znajdują się dowody świadczące o braku rozpoznania lub braku lecze- nia pojawiających się zaburzeń oddychania i krążenia 6,8,11-16 . Badanie ACADEMIA wykazało takie dane w przypadku 79% zatrzymań krążenia, 55% zgonów i 54% nieoczekiwa- nych przyjęć na OIT 8 . Wczesne i skuteczne leczenie cięż- ko chorych pacjentów może zapobiec niektórym zatrzyma- niom krążenia, zgonom i nieprzewidzianym przyjęciom na OIT. Kilka badań pokazuje, że tylko jedna trzecia spośród pacjentów, u których błędnie rozpoznano NZK, w rezulta- cie umiera 17-19 . 4 Istota niedostatecznego rozpoznania i leczenia pacjentów z pogorszeniem stanu zdrowia Niedostateczna opieka często obejmuje: rzadką, póź- ną lub niekompletną ocenę podstawowych parametrów ży- ciowych; brak wiedzy dotyczącej prawidłowych ich wartości; niedostatecznie dobre zaprojektowanie kart obserwacji; niska czułość i swoistość systemów „obserwuj i reaguj” („ track and trigger” ); zbyt mała ilość personelu medycznego a przez to brak możliwości zaawansowanego monitorowania pacjentów, lepszej nad nimi opieki 20-28 . Częstym problemem jest niesku- teczne leczenie zaburzeń drożności dróg oddechowych, od- dychania i krążenia, niewłaściwe zastosowanie tlenoterapii, Monitorowanie i rozpoznawanie pacjenta w ciężkim stanie Objawy kliniczne w stanach nagłych, niezależnie od przyczyny wyjściowej, są podobne, ponieważ odzwierciedla- ją niewydolność układu oddechowego, krążenia i nerwowe- go. Zaburzenia procesów fi zjologicznych są częste u pacjen- tów oddziałów ogólnych 52 , ale mimo to pomiary i rejestracja ważnych zmian w tym zakresie zdarza się znacznie rzadziej, niż jest to pożądane 6,8,13,16,24,53,54 . W celu ułatwienia wczesnego wykrycia ciężkiego scho- rzenia, u każdego pacjenta powinno się zaplanować schemat monitorowania podstawowych parametrów życiowych okre- www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl 110 Ch.D. Deakin, J.P. Nolan, J. Soar, K. Sunde, R.W. Koster, G.B. Smith, G.D. Perkins ślający, jakie parametry i jak często powinny być oceniane 26 . Aktualnie w wielu szpitalach, w celu identyfi kacji pacjen- tów wymagających poszerzonego monitorowania, leczenia lub konsultacji specjalistycznej, stosowane są skale wczes- nego ostrzegania ( Early Warning Scores – EWS) lub kryte- ria wezwania zespołu resuscytacyjnego (strategia „ track and trigger ”) 13,24,55-57 . Systemy te zostały wprowadzone, by zwięk- szyć częstości przeprowadzania oceny podstawowych para- metrów życiowych u pacjentów 54,58,59 . Kryteria wezwania lub systemy „obserwuj i reaguj” obej- mują obserwację pojedynczych lub kilku parametrów, skale sumujące punkty dotyczące poszczególnych zmiennych lub kombinacje powyższych 60 . Sumaryczny, zbalansowany system „obserwuj i reaguj” oferuje stopniowe podnoszenie poziomu opieki, podczas gdy systemy oparte na ocenie pojedynczych parametrów wyzwalają działanie „wszystko albo nic”. W większości przypadków brak jest przekonujących danych wskazujących, że poszczególne systemy posiadają akceptowalną dokładność pozwalającą na zastosowanie ich w założonych celach. Ich niska czułość oznacza, że znacz- na liczba pacjentów zagrożonych wystąpieniem zatrzyma- nia krążenia może zostać przeoczona 61,62 . W celu identyfi ka- cji pacjentów zagrożonych poważnym ryzykiem pogorsze- nia stanu zdrowia, wystąpieniem zatrzymania krążenia lub zgonu, szpitale powinny stosować walidowane dla określonej populacji pacjentów systemy zarówno podczas ich przyjęcia, jak i pobytu w szpitalu. Zmiany dotyczące fi zjologicznych parametrów ocenia- ne pojedynczo lub sumarycznie mogą, ze zmienną czułością i swoistością, służyć przewidywaniu wystąpienia zatrzymania krążenia 9,13,15,63,64 , zgonu w szpitalu 22,23,65-82 i nieplanowanych przyjęć na OIT 15,80,83 . Różniące się pomiędzy szpitalami kry- teria przyjęcia pacjentów na OIT czynią nieplanowane przy- jęcia na OIT mniej użytecznym punktem końcowym badań. Jak można się spodziewać, większa ilość nieprawidło- wych parametrów zwiększa prawdopodobieństwo zgo- nu 11,15,20,63,77,84-91 . Najlepsze zestawienie tych zmiennych i ich wartości odcięcia pozwalające na wczesne prognozo- wanie jest nieznane. Najlepsze wartości prognostyczne osią- gają sumaryczne, zbalansowane systemy oceny zawierające następujące parametry: czynność serca ( Heart Rate – HR), ilość oddechów ( Respiratory Rate – RR), skurczowe ciśnie- nie krwi ( Systolic Blood Pressure – SBP), skalę AVPU ( Alert, Vocalizing, Pain, Unresponsive ), temperaturę, wiek, wysyce- nie tlenem 22,61 . Spośród pojedynczych parametrów stoso- wanych w systemach „obserwuj i reaguj” punkty odcięcia dla HR <35 i >140/min, RR <6 i >32/min oraz SBP <80 mm Hg osiągają najlepsze wartości prognostyczne 23 . Wzię- cie pod uwagę wieku pacjenta poprawia wartości progno- styczne zarówno sumarycznych, jak i opartych na jednym parametrze systemów oceny 77 . Sumaryczne, zbalansowa- ne systemy oceny wydają się posiadać relatywnie stały po- rządek przedstawianych wartości ( rank order of performan- ce ) 92 . Nowo skonstruowane sumaryczne, zbalansowane systemy oceny lepiej różnicują pacjentów, prognozując 24- -godzinną śmiertelność przy użyciu skal wczesnego ostrze- gania ( Early Warning Score – EWS) 92 . Właściwie zaprojektowana karta oceny podstawowych czynności życiowych czy zastosowanie odpowiedniej tech- nologii mogą mieć istotną rolę w wykrywaniu pogorszenia stanu pacjenta i wymagają dalszych badań 21,93,94 . 4 Wzywanie pomocy Tradycyjną reakcją na zatrzymanie krążenie jest akty- wacja personelu szpitalnego (zespół resuscytacyjny), który zajmuje się pacjentem po wystąpieniu zatrzymania krąże- nia. Zespół ten wprowadzony został, by poprawić przeży- walność w zatrzymaniu krążenia w okolicznościach, kiedy żadne specjalne zespoły, działające w tym celu, nie istnia- ły 95 . Obecnie kwestionuje się rolę zespołu resuscytacyjnego. W jednym małym badaniu do wypisu ze szpitala przeżyli je- dynie pacjenci, u których do powrotu spontanicznego krą- żenia doszło przed przybyciem zespołu resuscytacyjnego 96 . Po zestawieniu tego ze słabym wynikiem leczenia wewnątrz- szpitalnego zatrzymania krążenia, obecnie nacisk kładzie się na wczesne rozpoznanie i leczenie krytycznie chorych pa- cjentów w celu prewencji zatrzymania krążenia. Personelowi pielęgniarskiemu lub młodym lekarzom często trudno jest poprosić o pomoc lub wdrożyć zaawan- sowane leczenie z powodu ryzyka zostania skrytykowanym. Szpitale powinny stworzyć warunki, w których cały perso- nel jest upoważniony do wezwania pomocy, jak również jest przeszkolony w zakresie stosowania specjalnych narzędzi zapewniających skuteczną komunikację, takich jak: RSVP ( Reason-Story-Vital Signs-Plan ) 97 lub SBAR ( Situation- -Background-Assessment-Recommendation ) 98 . Postępowanie z pacjentem w ciężkim stanie Pacjetów w ciężkim stanie lub tym stanem zagrożo- nych zazwyczaj leczy zespół resuscytacyjny ( Medical Emer- gency Team – MET), zespół szybkiego reagowania ( Rapid Response Team – RRT) lub konsultacyjny zespół intensywnej terapii ( Critical Care Outreach Team – CCOT) 99-101 . Zespoły te współistnieją lub zamieniły tradycyjne zespoły resuscyta- cyjne, typowo leczące pacjentów, u których już doszło do za- trzymania krążenia; zespoły MET/RRT zwykle składają się z personelu lekarskiego i pielęgniarskiego pracującego na od- działach intensywnej terapii i oddziałach ogólnych. Zespoły te reagują w przypadku stwierdzenia konkretnych kryteriów we- zwania. Zespoły CCOT, popularne w Zjednoczonym Króle- stwie, są zwykle złożone z personelu pielęgniarskiego działa- jącego pojedynczo lub w zespołach 60 . Działanie to przybiera różne formy począwszy od jednej pielęgniarki po wielodyscy- plinarne zespoły dostępne przez 24 godziny 7 dni w tygodniu. Wezwania zespołów MET/RRT/COOT może dokonać każ- da osoba z personelu zajmującego się pacjentem. W niektórych szpitalach zachęca się, by, jeśli to konieczne, zespół mógł być wezwany również przez rodzinę lub przyjaciół pacjenta 102-104 . Interwencje wykonywane przez zespół często obejmują proste czynności, takie jak rozpoczęcie tlenoterapii czy dożylna po- daż płynów 105-109 . Jakkolwiek analiza post hoc badania MERIT sugeruje, że prawie wszystkie wezwania zespołu resuscytacyj- nego wymagały interwencji o zaawansowanym charakterze 110 . Opisywane są całodobowe strategie działania zespołów resu- scytacyjnych, co może sugerować, że identyfi kacja i reagowanie na nagłe zdarzenia mogą nie być jednolite w ciągu doby 111,112 . Analiza efektu wdrożenia systemów MET/RRT/ CCOT na wynik leczenia pacjentów jest trudna z powo- www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne u osób dorosłych 111 du złożonej natury podejmowanych interwencji. W czasie trwania wielu badań nad działaniem zespołów szybkiego re- agowania prowadzono międzynarodowe inicjatywy ukierun- kowane na poprawę innych aspektów dotyczących bezpie- czeństwa pacjenta, np. zakażeń wewnątrzszpitalnych, wczes- nego leczenia sepsy i lepszego postępowania medycznego, które mogły mieć potencjalny wpływ na stan zdrowia pa- cjentów oraz korzystny efekt na redukcję występowania we- wnątrzszpitalnych zatrzymań krążenia i zgonów. Dodatko- wo zwiększenie nacisku na poprawę opieki paliatywnej oraz niepodejmowanie decyzji o rozpoczynaniu resuscytacji ( Do Not Attempt Resuscitation – DNAR) może mieć także wpływ na ilość wezwań dotyczących zatrzymania krążenia. Dostęp- ne obecnie badania naukowe nie uwzględniają wspomnia- nych czynników zaburzających. Pomimo to liczne badania jednoośrodkowe donoszą o zmniejszeniu liczby zatrzymań krążenia po implementa- cji systemów RRT/MET 45,47,107,111,113-125 . Jakkolwiek bada- nie MERIT, dobrze skonstruowane klastrowo randomizo- wane z grupą kontrolną, skupiające 23 szpitale 24 , nie wyka- zało zmniejszenia występowania zatrzymania krążenia po wprowadzeniu MET, analizując wyniki w grupach wyod- rębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem. W bada- niu, obejmującym 6-miesięczny okres wdrożenia MET na oddziałach ogólnych, nie udało się wykazać różnicy pomię- dzy szpitalami wdrażającymi interwencje a grupą kontrol- ną w redukcji łącznego wyniku leczenia, na który składały się (a) wystąpienie zatrzymania krążenia bez wcześniejszych zaleceń niepodejmowania resuscytacji ( Not For Resuscitation – NFR), (b) nieplanowanych przyjęć na OIT oraz (c) nie- spodziewanych zgonów (bez występujących wcześniej de- cyzji NFR). Obydwie grupy, kontrolna i stosująca zespoły MET, zademonstrowały poprawę wyników leczenia w ze- stawieniu z wartościami sprzed wdrożenia interwencji. Ana- liza post hoc badania MERIT wykazała zmniejszenie wystę- powania zatrzymania krążenia i niespodziewanych zgonów, co wiązało się ze zwiększoną liczbą wezwań MET 126 . Kil- ka innych badań także nie wykazało redukcji w ilości za- trzymań krążenia związanych z wprowadzeniem systemów RRT/MET 105,106,108,109,127-130 . Badanie przeprowadzone w jed- nym ośrodku, gdzie stosowano EWS, wykazało zwiększenie częstości epizodów zatrzymania krążenia wśród pacjentów z wyższą punktacją EWS w porównaniu z grupą podobnie ocenianą w EWS przed wprowadzeniem tej interwencji 56 . Ostatnie metaanalizy wykazały, że wdrożenie systemów RRT/MET było związane z redukcją zatrzymań krążenia występujących poza OIT, lecz nie wykazano zmniejszenia śmiertelności wewnątrzszpitalnej 131 . Obsada personalna Liczebność personelu w szpitalu jest zwykle najniższa w nocy i w weekendy. Może to wpływać na jakość moni- torowania pacjentów, leczenie i wyniki końcowe. Dane po- chodzące z US National Registry of CPR Investigators wy- kazały, że wyniki leczenia wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia mającego miejsce w nocy lub podczas weekendu są gorsze 135 . Przyjęcia na oddziały ogólne po godzinie 17.00 136 albo do szpitala w weekendy 137 wiążą się z wyższą śmier- telnością. Ryzyko zgonu w szpitalu w przypadku pacjentów wypisywanych z OIT na oddziały ogólne w nocy jest wyż- sze niż dla tych, którzy są wypisywani w dzień albo na od- działy wzmożonego nadzoru 138,139 . Kilka badań wykazało, że zwiększona liczba personelu pielęgniarskiego wiąże się ze spadkiem ilości zatrzymań krążenia, niepowodzeń w jego leczeniu, jak również częstości występowania zapalenia płuc, wstrząsu i zgonu 25, 140, 141 . Decyzje dotyczące resuscytacji Decyzje o podjęciu, kontynuowaniu, zakończeniu resu- scytacji są oparte na równowadze pomiędzy ryzykiem, ko- rzyścią i ciężarem podjęcia tej decyzji dla pacjenta, jego ro- dziny i członków zespołu leczącego. Istnieją okoliczności, kiedy resuscytacja nie jest właściwa i nie powinna być podej- mowana. Należy rozważyć decyzję o „niepodejmowaniu re- suscytacji” (DNAR), jeżeli pacjent: nie życzy sobie podejmowania RKO, nie przeżyje zatrzymania krążenia nawet, gdy resuscyta- cja zostanie podjęta. Personel szpitalny często nie rozważa, czy przystępo- wanie do resuscytacji jest właściwe, a podejmowanie zabie- gów resuscytacyjnych w nierokujących przypadkach (upor- czywa terapia) jest powszechne 142 . Nawet jeśli jest oczywi- ste, że dojdzie do NZK czy zgonu, rzadko podejmowane są decyzje dotyczące wskazań do resuscytacji u danego pacjen- ta 8 . W wielu krajach europejskich nie ma formalnych regu- lacji dotyczących protokołu DNAR, a praktyka konsultowa- nia decyzji z pacjentami jest różna 143,144 . Postęp w zakresie wiedzy i umiejętności w resuscytacji, a także podejmowanie decyzji o nieprzystępowaniu do resuscytacji powinny popra- wić jakość dostępnej opieki nad pacjentami i zapobiec da- remnym próbom resuscytacji (zob. rozdział 10) 145 . Zespoły resuscytacyjne mogą istotnie ułatwić podejmowanie decyzji dotyczących problemów końca życia i niepodejmowania re- suscytacji (DNAR) 142,146-148 . 4 Wytyczne dotyczące zapobiegania wewnątrzszpitalnemu zatrzymaniu krążenia Szpitale powinny wprowadzić system opieki obejmują- cy: (a) szkolenie personelu medycznego dotyczące objawów świadczących o pogarszaniu się stanu ogólnego pacjenta i za- sadności wdrożenia szybkiego działania w celu jego popra- wy, (b) właściwe i regularne monitorowanie podstawowych parametrów życiowych pacjenta, (c) przejrzyste wytyczne (np. poprzez kryteria wezwania lub skale wczesnego ostrze- gania), by pomóc personelowi medycznemu we wczesnym rozpoznaniu pogorszenia stanu pacjenta, (d) prosty, jedno- lity system wzywania pomocy oraz (e) właściwą i zastoso- waną o czasie odpowiedź na wezwanie pomocy 5 . Poniższe Właściwe umieszczenie pacjentów W warunkach idealnych najciężej chorych pacjentów powinno się przyjmować na oddziały zapewniające najlepszy nadzór, opiekę pielęgniarską oraz najwyższy poziom wspo- magania życiowo ważnych narządów. Tak się często dzie- je, chociaż niektórzy pacjenci zostają skierowani niewłaści- wie 132 . Organizacje międzynarodowe przygotowały defi nicje różnych poziomów leczenia i opracowały kryteria przyjęcia i wypisu dla oddziałów wzmożonego nadzoru i oddziałów intensywnej terapii 133,134 . www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl 112 Ch.D. Deakin, J.P. Nolan, J. Soar, K. Sunde, R.W. Koster, G.B. Smith, G.D. Perkins strategie mogą zapobiec możliwym do uniknięcia wewnątrz- szpitalnym zatrzymaniom krążenia: 1. Opiekę nad pacjentami krytycznie chorymi lub zagro- żonymi pogorszeniem się stanu zdrowia należy prowa- dzić na właściwych oddziałach, gdzie jej poziom jest do- stosowany do ciężkości stanu chorego. 2. Krytycznie chorzy pacjenci potrzebują regularnej obser- wacji: każdy pacjent powinien posiadać udokumento- wany plan monitorowania, defi niujący, jak często i jakie parametry życiowe powinny być monitorowane w za- leżności od ciężkości stanu pacjenta, prawdopodobień- stwa pogorszenia jego stanu i wystąpienia zatrzymania krążenia. Ostatnio zaleca się monitorowanie prostych fi zjologicznych zmiennych, obejmujących tętno, ciśnie- nie tętnicze, częstość oddychania, poziom świadomości, temperaturę i saturację (SpO 2 ) 26,149 . 3. W celu identyfi kacji pacjentów w krytycznym stanie i/lub zagrożonych pogorszeniem stanu ogólnego oraz zatrzymaniem krążenia należy zastosować system „obserwuj i reaguj” ( „track and trigger” ) (kryteria wezwa- nia lub systemy wczesnego ostrzegania). 4. Należy stosować system karty pacjenta umożliwiają- cy regularne pomiary i dokumentowanie wartości pod- stawowych parametrów życiowych oraz skal wczesnego ostrzegania – jeśli są używane. 5. Należy opracować jasne i swoiste reguły postępowa- nia klinicznego w odpowiedzi na nieprawidłowości pa- rametrów fi zjologicznych pacjenta, oparte na systemie „obserwuj i reaguj”. Powinny one zawierać zalecenia do- tyczące dalszego leczenia i określać zakres obowiązków personelu lekarskiego i pielęgniarskiego. 6. W szpitalu powinien obowiązywać jasno określony schemat postępowania w stanach nagłych. Może to być wezwanie zespołu konsultującego lub zespołu resuscy- tacyjnego (np. MET, RRT), zdolnego do adekwatnego w czasie działania w odpowiedzi na nagłe pogorszenie stanu ogólnego identyfi kowanego za pomocą systemu „obserwuj i reaguj” lub innych wskaźników. Zespół musi być dostępny 24 godziny na dobę i posiadać w swoim składzie osoby z odpowiednimi umiejętnościami postę- powania w stanach nagłych. 7. Należy przeszkolić cały personel medyczny w zakresie rozpoznawania, monitorowania i postępowania z pa- cjentami w stanie ciężkim. Dotyczy to również działań podejmowanych podczas oczekiwania na bardziej do- świadczoną pomoc. Należy upewnić się, że personel zna swoją rolę, działając w systemie szybkiej odpowiedzi. 8. Szpitale muszą umożliwić personelowi wszystkich dys- cyplin wezwanie pomocy, gdy rozpoznają pacjenta za- grożonego pogorszeniem stanu zdrowia lub wystą- pieniem zatrzymania krążenia. Personel powinien być przeszkolony w użyciu uporządkowanych narzędzi ko- munikacyjnych w celu skutecznego przekazania infor- macji pomiędzy lekarzami, pielęgniarkami i innymi pracownikami ochrony zdrowia. 9. Należy rozpoznać pacjentów, u których zatrzymanie krążenia i oddychania jest przewidywalnym zdarzeniem związanym z końcem życia i u których podejmowanie RKO jest niewłaściwe, a także zidentyfi kować pacjen- tów, którzy nie życzą sobie wdrożenia RKO. Szpitale powinny posiadać strategię dotyczącą DNAR, opartą na krajowych wytycznych, zrozumiałą dla całego perso- nelu medycznego. 10. Należy zapewnić audyt przypadków zatrzymania krą- żenia, fałszywych rozpoznań zatrzymania krążenia, nie- oczekiwanych zgonów i nieplanowanych przyjęć na OIT, w oparciu o dostępne bazy danych. Audytem po- winny zostać również objęte zdarzenia poprzedzające zatrzymanie krążenia oraz wdrożone postępowanie. Zapobieganie pozaszpitalnej nagłej śmierci sercowej 4 Choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną nagłej śmier- ci sercowej ( Sudden Cardiac Death – SCD). Przyczynami większości pozostałych epizodów SCD są kardiomiopa- tia niezwiązana z niedokrwieniem oraz wady zastawkowe. Niewielki odsetek SCD jest spowodowany wrodzonymi za- burzeniami (np. zespół Brugadów, kardiomiopatia przero- stowa) lub wrodzonymi chorobami serca. Większość przypadków SCD jest poprzedzona wywia- dem dotyczącym choroby serca i objawami ostrzegającymi, najczęściej bólem w klatce piersiowej, około godziny przed zatrzymaniem krążenia 150 . U pacjentów z rozpoznaną cho- robą serca utrata przytomności (z obecnością lub bez obja- wów prodromalnych – szczególnie, gdy występowały ostat- nio lub nawracają) jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla zwiększonego ryzyka zgonu 151-161 . Ból w klatce piersiowej pojawiający się wyłącznie przy wysiłku oraz uczucie kołata- nia serca związane wyłącznie z utratą przytomności są zwią- zane z kardiomiopatią przerostową, nieprawidłowościami naczyń wieńcowych, zespołem Wolff a–Parkinsona–White’a i arytmogenną kardiomiopatią prawej komory. Zdrowe dotychczas dzieci lub młodzi dorośli, dotknię- ci SCD, mogli także wykazywać objawy niepokojące (np. za- słabnięcie/utrata przytomności, ból w klatce piersiowej i ko- łatanie serca), które powinny były zaalarmować pracowni- ków ochrony zdrowia i skłonić do poszukiwania opinii eksperta w celu zapobieżenia zatrzymaniu krążenia 162-171 . Dzieci i młodych dorosłych, prezentujących charak- terystyczne objawy utraty przytomności z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu, należy poddać specjalistycznej oce- nie kardiologicznej, która powinna obejmować wykonanie EKG, a w większości przypadków także echokardiografi i oraz testu wysiłkowego. Charakterystyczne cechy dla utra- ty przytomności wywołanej zaburzeniami rytmu obejmują: zasłabnięcie w ułożeniu na wznak, podczas lub po wysiłku, bez lub z krótko występującymi objawami prodromalnymi, nawracające epizody oraz (w pojedynczych przypadkach) dodatni wywiad rodzinny w kierunku nagłych zgonów. Dodatkowo dolegliwości bólowe o charakterze nieopłuc- nowym, kołatanie serca związane z utratą przytomności, drgawki (oporne na leczenie, występujące nocą, wywoływa- ne wysiłkiem, utratą przytomności lub hałasem), tonięcie osoby umiejącej pływać – wszystkie powinny wzbudzać po- dejrzenie zwiększonego ryzyka. Systematyczna ocena prze- prowadzona w klinice specjalizującej się w opiece nad oso- www.erc.edu Wytyczne resuscytacji 2010 www.prc.krakow.pl [ Pobierz całość w formacie PDF ] |
Podobne
|